Ihr Leitfaden zur Funktionsweise der Medicare-Erstattung

Inhalt

• Arten der Medicare-Erstattung
• Teilnehmender Anbieter
• Opt-out-Anbieter
• Nicht teilnehmender Anbieter
• Spezielle Umstände
• Medicare-Erstattung und Teil A.
• Medicare-Erstattung und Teil B.
• Medicare-Erstattung und Medicare-Vorteil (Teil C)
• Medicare-Erstattung und Teil D.
• Medicare-Erstattung und Medigap
• Wie reichen Sie einen Medicare-Erstattungsanspruch ein?
• Das Endergebnis

Wenn Sie über Original-Medicare verfügen, müssen Sie sich die meiste Zeit nicht um die Einreichung von Erstattungsansprüchen kümmern. Die Regeln für Medicare Advantage und Medicare Part D sind jedoch etwas anders.

Die Zentren für Medicare und Medicaid (CMS) legen Erstattungssätze für alle Dienstleistungen und Geräte fest, die Medicare-Empfängern zur Verfügung gestellt werden. Wenn ein Anbieter einen Auftrag annimmt, erklärt er sich damit einverstanden, von Medicare festgelegte Gebühren zu akzeptieren. Anbieter können Ihnen die Differenz zwischen ihrem normalen Tarif und den von Medicare festgelegten Gebühren nicht in Rechnung stellen. Der Großteil der Medicare-Zahlungen wird an Anbieter von Diensten gemäß Teil A und Teil B gesendet.

Denken Sie daran, dass Sie weiterhin für die Zahlung von Zuzahlungen, Mitversicherungen und Selbstbehalten verantwortlich sind, die Sie schulden.

Nach Angaben der Kaiser Family Foundation beliefen sich die Medicare-Zahlungen im Jahr 2018 auf insgesamt 731 Milliarden US-Dollar für Dienstleistungen für versicherte Personen. Fünfundfünfzig Prozent davon entfielen auf Teile A und B, 32 Prozent auf Medicare Advantage-Zahlungen und 13 Prozent auf Medikamente, die Teil D abdeckten.

Arten der Medicare-Erstattung

Schauen wir uns die Haupttypen von Medicare-Anbietern für Original-Medicare (Teil A und B) an und wie die Erstattung funktioniert.

Teilnehmender Anbieter

Die meisten Anbieter fallen unter diese Kategorie. Sie haben einen Vertrag mit Medicare unterzeichnet, um die Abtretung anzunehmen. Sie erklären sich damit einverstanden, CMS-festgelegte Tarife für abgedeckte Dienste zu akzeptieren. Anbieter stellen Medicare direkt in Rechnung, und Sie müssen keinen Erstattungsanspruch geltend machen.

In seltenen Fällen kann ein Anbieter die Einreichung eines Anspruchs versagen oder ablehnen und Ihnen Dienstleistungen direkt in Rechnung stellen. Wenn sie jedoch eine Abtretung annehmen, sind sie für die Einreichung des Anspruchs verantwortlich.

Wenn Sie versucht haben, den Anbieter dazu zu bringen, eine Klage einzureichen, und dieser dies ablehnt, können Sie das Problem melden, indem Sie 1-800-MEDICARE oder die Betrugs-Hotline des Generalinspektors unter 800-HHS-TIPS anrufen.

Wenn es Ihnen nicht gelungen ist, den Anbieter zur Einreichung zu bewegen, können Sie auch eine Erstattung bei Ihrem Medicare Administrative Contractor (MAC) beantragen. Wir werden etwas später ausführlich darauf eingehen.

Opt-out-Anbieter

Diese Anbieter akzeptieren Medicare nicht und haben einen Vertrag zum Ausschluss unterzeichnet. Wenn Sie zu einem Opt-out-Anbieter gehen, müssen Sie für alle Dienste bezahlen. Die Preise können höher sein als die Medicare-Gebühren, und Sie können keinen Anspruch auf diese Gebühren erheben, es sei denn, sie sind Teil der medizinischen Notfallversorgung. Sie sind dafür verantwortlich, den Anbieter direkt zu bezahlen.

Der Anbieter sollte Ihnen Informationen zu den Gebühren geben. Es ist eine gute Idee, zu bestätigen, dass ein Anbieter die Medicare-Zuordnung akzeptiert, um höhere oder unerwartete Gebühren zu vermeiden. Opt-out-Anbieter sind die kleinste Kategorie. Ein Beispiel für einen Opt-out-Anbieter ist ein Psychiater, von dem viele Medicare nicht akzeptieren.

Nicht teilnehmender Anbieter

Wenn der Anbieter kein teilnehmender Anbieter ist, bedeutet dies, dass er keine Abtretung akzeptiert. Sie können Medicare-Patienten aufnehmen, haben sich jedoch nicht bereit erklärt, den festgelegten Medicare-Tarif für Dienstleistungen zu akzeptieren.

Dies kann bedeuten, dass Sie bis zu 15 Prozent mehr als den von Medicare genehmigten Preis für eine Dienstleistung zahlen müssen. Staaten können diesen Satz auf einen Aufschlag von 5 Prozent begrenzen, der auch als "Grenzgebühr" bezeichnet wird. Dies ist der Höchstbetrag, der Medicare-Patienten nach der 20-prozentigen Mitversicherung in Rechnung gestellt werden kann.

Nicht teilnehmende Anbieter akzeptieren möglicherweise noch einige Zahlungen von Medicare für bestimmte Dienste, jedoch nicht alle. Dauerhafte medizinische Geräte (DME) fallen jedoch nicht unter die Grenzgebührenregel.

Einige nicht teilnehmende Anbieter stellen Medicare in Rechnung, andere fordern Sie möglicherweise auf, diese direkt zu bezahlen und Ihren eigenen Medicare-Anspruch auf Erstattung einzureichen.

Spezielle Umstände

In einigen Fällen kann ein Anbieter Sie auffordern, eine Vorabmitteilung (ABN) zu unterzeichnen, ein Formular zum Haftungsausschluss, in dem erläutert wird, warum ein Anbieter der Ansicht ist, dass ein bestimmter Dienst möglicherweise nicht von Medicare abgedeckt wird. Das Formular muss sehr genau angeben, warum der Anbieter der Ansicht ist, dass ein Dienst möglicherweise nicht abgedeckt ist. Es kann keine pauschale allgemeine Mitteilung sein.

Mit der Unterzeichnung des ABN stimmen Sie den erwarteten Gebühren zu und übernehmen die Verantwortung für die Zahlung des Service, wenn Medicare die Erstattung verweigert. Stellen Sie unbedingt Fragen zum Service und bitten Sie Ihren Provider, zuerst einen Anspruch bei Medicare einzureichen. Wenn Sie dies nicht angeben, wird es Ihnen direkt in Rechnung gestellt.

Medicare-Erstattung und Teil A.

Medicare Teil A umfasst:

• Krankenhaus
• häusliche Gesundheit
• qualifizierte Pflege

Alle Ihre Servicekosten werden von Medicare übernommen, wenn ein teilnehmender Anbieter den Medicare-Auftrag annimmt. Sie sind für Ihren Anteil verantwortlich (Zuzahlung, Selbstbehalt und Mitversicherung).

In einigen Fällen müssen Sie möglicherweise einen Anspruch geltend machen, wenn die Einrichtung den Anspruch nicht einreicht oder wenn Sie eine Rechnung von einem Anbieter erhalten, weil der Anbieter oder Lieferant keinen Vertrag mit Medicare abgeschlossen hat.

Sie können den Status aller gedeckten Spesenabrechnungen auf zwei Arten überprüfen:

• Über die Medicare-Zusammenfassung, die Ihnen alle 3 Monate zugesandt wird
• Indem Sie sich bei MyMedicare.gov anmelden, um den Status von Ansprüchen anzuzeigen

Medicare-Erstattung und Teil B.

Medicare Teil B umfasst:

• Arztbesuche
• ambulante Operationen
• verschreibungspflichtige Medikamente von einem Gesundheitsdienstleister gegeben
• einige vorbeugende Maßnahmen wie Mammogramme und Koloskopie
• einige Impfstoffe

Einige nicht teilnehmende Ärzte reichen möglicherweise keinen Anspruch bei Medicare ein und stellen Ihnen möglicherweise direkt die Leistungen in Rechnung. Stellen Sie bei der Auswahl eines Arztes sicher, dass dieser die Medicare-Aufgabe akzeptiert. Nicht teilnehmende Anbieter können Sie bitten, im Voraus zu zahlen und einen Anspruch geltend zu machen.

Denken Sie daran, dass Sie keinen Anspruch geltend machen können, wenn Sie einen Opt-out-Arzt aufsuchen. Sie sind für die gesamte Gebühr verantwortlich, mit Ausnahme der Notfallversorgung.

Medicare zahlt nicht für Dienstleistungen außerhalb der USA, außer unter besonderen Bedingungen wie einem Notfall, wenn ein US-amerikanischer Arzt oder eine US-amerikanische Einrichtung nicht in der Nähe ist. Medicare ermittelt diese Fälle individuell, nachdem Sie einen Anspruch eingereicht haben.

Medicare zahlt für Dienstleistungen an Bord von Schiffen in medizinischen Notfällen oder in Verletzungssituationen. Sie können einen Anspruch geltend machen, wenn Sie Teil B haben, wenn der behandelnde Arzt berechtigt ist, in den USA zu praktizieren, und wenn Sie zum Zeitpunkt des Notfalls zu weit von einer US-Einrichtung entfernt sind.

Medicare-Erstattung und Medicare-Vorteil (Teil C)

Medicare Advantage oder Teil C funktionieren etwas anders, da es sich um eine private Versicherung handelt. Zusätzlich zu Teil A und Teil B können Sie zusätzliche Deckung wie Zahn-, Seh-, verschreibungspflichtige Medikamente und mehr erhalten.

Die meisten Unternehmen werden Ansprüche auf Dienstleistungen geltend machen. Da es sich bei Medicare Advantage um einen privaten Plan handelt, beantragen Sie bei Medicare niemals die Erstattung eines ausstehenden Betrags. Sie werden bei der privaten Versicherungsgesellschaft einen Anspruch auf Erstattung geltend machen, wenn Ihnen die gedeckten Kosten direkt in Rechnung gestellt wurden.

Es gibt verschiedene Optionen für Vorteilspläne, einschließlich HMO und PPO. Jeder Plan hat In-Network- und Out-of-Network-Anbieter. Abhängig von den Umständen müssen Sie möglicherweise einen Anspruch auf Erstattung durch den Plan einreichen, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen. Fragen Sie den Plan bei der Anmeldung unbedingt nach den Deckungsregeln. Wenn Ihnen eine versicherte Leistung in Rechnung gestellt wurde, können Sie sich an die Versicherungsgesellschaft wenden, um zu erfahren, wie Sie einen Anspruch geltend machen können.

Medicare-Erstattung und Teil D.

Medicare Part D oder verschreibungspflichtige Medikamente werden durch private Versicherungspläne abgedeckt. Jeder Plan hat seine eigenen Regeln, welche Medikamente abgedeckt sind. Diese Regeln oder Listen werden als Formeln bezeichnet. Was Sie bezahlen, basiert auf einem Tier-System (Generika, Marken, Spezialmedikamente usw.).

Die Apotheke (Einzelhandel oder Versandhandel), in der Sie Ihre Rezepte ausfüllen, reicht Ihre Ansprüche für versicherte Medikamente ein. Sie müssen die Zuzahlung und eine Mitversicherung bezahlen. Wenn Sie ein Medikament selbst bezahlen, können Sie bei Medicare keinen Anspruch geltend machen.Alle Ansprüche werden bei Ihrem Versicherer eingereicht.

Zu den Gründen, aus denen Sie möglicherweise einen Anspruch auf Teil-D-Medikamente geltend machen müssen, gehören:

• Sie haben für einen Impfstoff bezahlt, der versichert ist
• Sie sind außerhalb Ihres Plangebiets gereist, haben keine Medikamente mehr und mussten diese kaufen
• Sie erhielten während Ihres „Beobachtungsstatus“ Medikamente in einer Notaufnahme, einer ambulanten Operation oder einer Klinik von einer Apotheke außerhalb des Netzwerks.
• Sie hatten aufgrund eines staatlichen oder bundesstaatlichen Notfalls oder einer Katastrophe keinen Zugang zu Ihren Medikamenten und mussten diese kaufen

In einigen Fällen müssen Sie den Plan möglicherweise nach der Deckung fragen, wenn das Medikament nicht gedeckt ist oder die Kosten höher sind als erwartet.

Wenn Sie für ein Medikament bezahlt haben, können Sie eine Erstattung beantragen, indem Sie ein Antragsformular für die Bestimmung der Modellabdeckung ausfüllen. Wenn Sie das Medikament nicht bezahlt haben, können Sie oder Ihr Arzt Ihren Plan um eine „Deckungsbestimmung“ oder eine Ausnahme bitten, um das Medikament zu versichern. Sie können auch schriftlich Beschwerde einlegen, um die Medikamente abzudecken.

Medicare-Erstattung und Medigap

Medicare zahlt 80 Prozent Ihrer gedeckten Ausgaben. Wenn Sie über Original-Medicare verfügen, sind Sie für die verbleibenden 20 Prozent verantwortlich, indem Sie Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen bezahlen.

Einige Leute kaufen eine Zusatzversicherung oder Medigap über eine private Versicherung, um einen Teil der 20 Prozent zu bezahlen. Es gibt 10 verschiedene Pläne, die verschiedene Deckungsoptionen bieten.

Medigap zahlt nur für von Medicare genehmigte Artikel. Sie können Medigap nicht kaufen, wenn Sie einen Medicare Advantage-Plan haben. Bei Medigap-Plänen gibt es keine Netzwerkeinschränkungen. Wenn der Anbieter eine Abtretung annimmt, akzeptiert er Medigap.

Wenn Sie sich an einen Anbieter wenden, der die Medicare-Abtretung akzeptiert, kann der Restbetrag nach Einreichung des Anspruchs bei Medicare von Ihrem Medigap-Plan bezahlt werden. Denken Sie daran, Ihre Medigap-Karte zusammen mit Ihrer Medicare-Karte Ihrem Anbieter zum Zeitpunkt des Service vorzuzeigen.

Nachdem Medicare seinen Anteil ausgezahlt hat, wird der Restbetrag an den Medigap-Plan gesendet. Der Plan zahlt dann je nach den Vorteilen Ihres Plans einen Teil oder alles. Sie erhalten auch eine Erklärung der Leistungen (EOB), in der angegeben ist, was wann bezahlt wurde.

Wenn Ihnen eine Rechnung ausgestellt wurde oder Sie im Voraus bezahlen mussten, haben Sie ab dem Datum der Zustellung ein Jahr Zeit, um einen Erstattungsanspruch geltend zu machen.

Wie reichen Sie einen Medicare-Erstattungsanspruch ein?

Wie bereits erwähnt, müssen Sie selten einen Anspruch geltend machen, wenn Sie über Original-Medicare (Teil A und B) verfügen und der Dienstanbieter ein teilnehmender Anbieter ist.

Sie können alle ausstehenden Ansprüche anzeigen, indem Sie Ihre Medicare-Zusammenfassung (alle 3 Monate versandt) überprüfen oder auf MyMedicare.gov gehen.

Das Einreichen eines Anspruchs ist ein einfacher Vorgang. Folge diesen Schritten:

1. Wenn Sie die ausstehenden Ansprüche sehen, rufen Sie zuerst den Dienstanbieter an, um ihn zu bitten, den Anspruch einzureichen. Wenn sie nicht einreichen können oder wollen, können Sie das Formular herunterladen und den Anspruch selbst einreichen.
2. Gehen Sie zu Medicare.gov und laden Sie das Formular CMS-1490-S für Patientenanfragen zur medizinischen Zahlung herunter.
3. Füllen Sie das Formular aus, indem Sie die Anweisungen sorgfältig befolgen. Erklären Sie ausführlich, warum Sie einen Anspruch geltend machen (der Arzt hat ihn nicht eingereicht, der Lieferant hat Ihnen eine Rechnung gestellt usw.), und geben Sie auf der Einzelrechnung den Namen und die Adresse des Anbieters, die Diagnose, das Datum und den Ort der Dienstleistung (Krankenhaus, Arztpraxis) und an Beschreibung der Dienstleistungen.
4. Geben Sie alle unterstützenden Informationen an, die Ihrer Meinung nach für die Erstattung hilfreich sind.
5. Stellen Sie sicher, dass Sie eine Kopie von allem erstellen und aufbewahren, was Sie für Ihre Unterlagen einreichen.
6. Senden Sie das Formular an Ihren Medicare-Vertragspartner. Sie können im Auftragnehmerverzeichnis nachfragen, wohin Sie Ihren Anspruch senden können. Dies ist auch nach Bundesland in Ihrer Medicare-Zusammenfassung aufgeführt, oder Sie können Medicare unter 1-800-633-4227 anrufen.
7. Wenn Sie eine andere Person benennen müssen, um den Anspruch einzureichen, oder mit Medicare für Sie sprechen möchten, müssen Sie das Formular „Autorisierung zur Offenlegung persönlicher Gesundheitsinformationen“ ausfüllen.

Das Endergebnis

Original Medicare zahlt den Großteil (80 Prozent) Ihrer Kosten für Teil A und Teil B, wenn Sie einen teilnehmenden Anbieter besuchen, der den Auftrag annimmt. Sie akzeptieren auch Medigap, wenn Sie eine zusätzliche Deckung haben. In diesem Fall müssen Sie selten einen Erstattungsanspruch geltend machen.

Sie können alle Ihre ausstehenden Ansprüche verfolgen, indem Sie Ihre Medicare-Zusammenfassung online oder per E-Mail lesen.

Ab dem Datum Ihrer Dienstleistung haben Sie ein Jahr Zeit, um eine Klage einzureichen, wenn diese vom Anbieter nie eingereicht wurde.

In einigen Fällen müssen Sie möglicherweise für Ihre Dienstleistungen bezahlen und einen Anspruch auf Erstattung geltend machen. Der Vorgang ist einfach zu befolgen und es steht Hilfe zur Verfügung. Wenn Sie Fragen haben, können Sie I-800-MEDICARE anrufen oder das staatliche Krankenversicherungsprogramm (SHIP) aufrufen.

Sie reichen keine Medicare-Antragsformulare ein, wenn Sie private Pläne für Medicare Advantage, Medigap oder Medicare Part D haben. Medigap wird bezahlt, nachdem Medicare den Anspruch beglichen hat.

Für private Pläne von Medicare Advantage und Part D reichen Sie diese direkt beim Plan ein. Es ist eine gute Idee, den Plan anzurufen und zu fragen, wie ein Anspruch geltend gemacht werden soll.