Medicare Denial Letter: Was als nächstes zu tun ist

Inhalt

• Warum habe ich einen Medicare-Ablehnungsbrief erhalten?
• Arten von Ablehnungsbriefen
• Allgemeiner Hinweis oder Hinweis auf Medicare-Nichtdeckung
• Skilled Nursing Facility Advanced Beneficiary Notice
• Vorankündigung des Leistungsempfängers
• Bekanntmachung über die Verweigerung der medizinischen Versorgung (Integrierte Verweigerungsbekanntmachung)
• Wie kann ich Berufung einlegen?
• Was kann ich sonst noch tun?
• Das wegnehmen

• Medicare-Ablehnungsschreiben informieren Sie über Dienstleistungen, die aus verschiedenen Gründen nicht abgedeckt sind.
• Abhängig vom Grund für die Ablehnung gibt es verschiedene Arten von Buchstaben.
• Ablehnungsschreiben sollten Informationen darüber enthalten, wie gegen die Entscheidung Berufung eingelegt werden kann.

Sie erhalten ein Medicare-Ablehnungsschreiben, wenn Medicare die Deckung für eine Dienstleistung oder einen Artikel verweigert oder wenn ein bestimmter Artikel nicht mehr abgedeckt ist. Sie erhalten auch ein Ablehnungsschreiben, wenn Sie derzeit betreut werden und Ihre Vorteile ausgeschöpft haben.

Nachdem Sie ein Ablehnungsschreiben erhalten haben, haben Sie das Recht, gegen die Entscheidung von Medicare Berufung einzulegen. Das Berufungsverfahren hängt davon ab, welcher Teil Ihrer Medicare-Deckung abgelehnt wurde.

Schauen wir uns die Gründe, aus denen Sie möglicherweise einen Ablehnungsbrief erhalten, und die Schritte, die Sie von dort aus unternehmen können, genauer an.

Warum habe ich einen Medicare-Ablehnungsbrief erhalten?

Medicare kann aus verschiedenen Gründen Ablehnungsschreiben ausstellen. Beispiele für diese Gründe sind:

• Sie haben Dienstleistungen erhalten, die Ihr Plan medizinisch nicht für notwendig hält.
• Sie haben einen Medicare Advantage-Plan (Teil C) und sind außerhalb des Anbieternetzwerks gegangen, um Pflege zu erhalten.
• Die Rezeptur Ihres verschreibungspflichtigen Medikamentenplans enthält kein Medikament, das Ihr Arzt verschrieben hat.
• Sie haben Ihr Limit für die Anzahl der Tage erreicht, an denen Sie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung betreut werden können.

Wenn Sie ein Medicare-Ablehnungsschreiben erhalten, enthält es normalerweise spezifische Informationen darüber, wie Sie gegen die Entscheidung Berufung einlegen können. Wir werden später in diesem Artikel auf die Details des Berufungsverfahrens eingehen.

Arten von Ablehnungsbriefen

Medicare sendet Ihnen möglicherweise verschiedene Arten von Ablehnungsschreiben. Hier werden einige gängige Arten von Briefen besprochen, die Sie möglicherweise erhalten.

Allgemeiner Hinweis oder Hinweis auf Medicare-Nichtdeckung

Sie erhalten eine Mitteilung über die Nichtdeckung von Medicare, wenn Medicare die Versorgung, die Sie von einer ambulanten Rehabilitationseinrichtung, einem Heimgesundheitsamt oder einer qualifizierten Pflegeeinrichtung erhalten, nicht mehr abdeckt. Manchmal benachrichtigt Medicare möglicherweise einen Arzt, der Sie dann kontaktiert. Sie müssen mindestens 2 Kalendertage vor dem Ende des Dienstes benachrichtigt werden.

Skilled Nursing Facility Advanced Beneficiary Notice

In diesem Schreiben werden Sie über einen bevorstehenden Service oder Artikel in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung informiert, den Medicare nicht abdeckt. In diesem Fall hat Medicare den Service als medizinisch nicht angemessen und notwendig erachtet. Der Service kann auch als Sorgerecht (nicht medizinisch bedingt) angesehen werden, das nicht abgedeckt ist.

Sie können diese Benachrichtigung auch erhalten, wenn Sie kurz davor sind, Ihre zulässigen Tage gemäß Medicare Teil A zu erfüllen oder zu überschreiten.

Vorankündigung des Leistungsempfängers

Diese Mitteilung erfolgt, wenn Medicare Dienstleistungen gemäß Teil B verweigert hat. Beispiele für mögliche verweigerte Dienstleistungen und Gegenstände sind einige Arten von Therapien, medizinische Versorgung und Labortests, die als medizinisch nicht notwendig erachtet werden.

Bekanntmachung über die Verweigerung der medizinischen Versorgung (Integrierte Verweigerungsbekanntmachung)

Diese Mitteilung richtet sich an Medicare Advantage- und Medicaid-Begünstigte. Aus diesem Grund wird sie als integrierte Ablehnungsmitteilung bezeichnet. Es kann die Deckung ganz oder teilweise verweigern oder Sie darüber informieren, dass Medicare einen zuvor genehmigten Behandlungskurs abbricht oder reduziert.

Wenn Ihnen ein Teil Ihres Ablehnungsschreibens jemals unklar ist, können Sie Medicare unter 1-800-MEDICARE anrufen oder sich an Ihre Versicherungsgesellschaft wenden, um weitere Informationen zu erhalten.

Wie kann ich Berufung einlegen?

Wenn Sie der Meinung sind, dass Medicare einen Fehler bei der Verweigerung der Deckung gemacht hat, haben Sie das Recht, gegen die Entscheidung Berufung einzulegen. Beispiele dafür, wann Sie Berufung einlegen möchten, sind ein abgelehnter Anspruch auf eine Dienstleistung, ein verschreibungspflichtiges Medikament, einen Test oder ein Verfahren, das Sie für medizinisch notwendig halten.

Wie Sie Berufung einlegen, hängt häufig davon ab, unter welchen Medicare-Teil der Anspruch fällt. Hier ist eine Kurzanleitung, wann und wie Sie einen Anspruch einreichen können:

Wenn Sie Medicare Teil C haben und mit der Behandlung Ihres Plans während des Berufungsverfahrens unzufrieden sind, können Sie eine Beschwerde bei Ihrem staatlichen Krankenversicherungsprogramm einreichen.

Lesen Sie das Beschwerdeverfahren Ihres Plans sorgfältig durch. Ihr Ablehnungsschreiben enthält normalerweise Informationen oder sogar ein Formular, mit dem Sie Berufung einlegen können. Füllen Sie das Formular einschließlich Ihrer Telefonnummer vollständig aus und unterschreiben Sie Ihren Namen.

Bitten Sie Ihren Arzt, Ihnen bei Ihrer Berufung zu helfen. Ihr Anbieter kann eine Erklärung darüber abgeben, warum das betreffende Verfahren, der Test, der Gegenstand, die Behandlung oder das Medikament medizinisch notwendig ist. Ein Anbieter medizinischer Geräte kann bei Bedarf möglicherweise einen ähnlichen Brief senden.

Was kann ich sonst noch tun?

Nachdem Sie Ihr Medicare-Ablehnungsschreiben erhalten und entschieden haben, Berufung einzulegen, wird Ihre Berufung normalerweise fünf Schritte durchlaufen. Diese beinhalten:

• Level 1: Neubestimmung (Berufung) von Ihrem Plan
• Level 2: Überprüfung durch eine unabhängige Überprüfungsstelle
• Stufe 3: Überprüfung durch das Office of Medicare Hearings and Appeals
• Level 4: Überprüfung durch den Medicare Appeals Council
• Level 5: gerichtliche Überprüfung durch ein Bundesbezirksgericht (in der Regel muss es sich um eine Forderung handeln, die einen Mindestbetrag in US-Dollar überschreitet, der für 2020 1.670 US-Dollar beträgt)

Es ist sehr wichtig, dass Sie Ihren Ablehnungsbrief sorgfältig lesen und verstehen, um weitere Ablehnungen im Berufungsverfahren zu vermeiden. Sie können auch andere Maßnahmen ergreifen, um dies zu erreichen:

• Lesen Sie Ihre Planregeln erneut, um sicherzustellen, dass Sie sie ordnungsgemäß befolgen.
• Sammeln Sie so viel Unterstützung wie möglich von Anbietern oder anderem medizinischem Schlüsselpersonal, um Ihren Anspruch zu sichern.
• Füllen Sie jedes Formular so sorgfältig und genau wie möglich aus. Bitten Sie gegebenenfalls eine andere Person, Ihnen bei Ihrem Anspruch zu helfen.

In Zukunft können Sie die Verweigerung des Versicherungsschutzes vermeiden, indem Sie eine Vorautorisierung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft oder bei Medicare anfordern.

Das wegnehmen

• Möglicherweise erhalten Sie ein Medicare-Ablehnungsschreiben, wenn Sie die Regeln eines Plans nicht befolgen oder wenn Ihre Leistungen aufgebraucht sind.
• Ein Ablehnungsschreiben enthält normalerweise Informationen darüber, wie gegen eine Entscheidung Berufung eingelegt werden kann.
• Wenn Sie die Entscheidung so schnell wie möglich und mit so vielen unterstützenden Details wie möglich ansprechen, kann dies dazu beitragen, die Entscheidung aufzuheben.